붙임1

수강 신청서

성명

성별

연락처(h.p)

생년월일

(만 세)

주소

(*수료증용)

강좌명

□기초반 □ 심화반

자기 소개

및

지원 동기

개인정보 수집 이용 동의서

본인은 충남대학교 평생교육원에서 실시하는 [국립대학육성사업] 교육 수강을 위하여 개인정보수집 이용이 필요하다는 것을 이해하고 있으며 이를 위해 “개인정보보호법 제15조 1항, 3항”에 따라 아래의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다.

∙개인정보 수집 및 이용목적

1. 교육생기본관리 : 성명, 생년월일, 성별, 학력, 연락처, 주소

2. 전산DB관리

3. 국립대학육성사업 진행 관리 및 연구조사

∙개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보의 보유기간은 교육신청 제 출 후 5년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

* 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 동의가 없을 경우 교육 수강이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집∙이용에 (□동의함 □동의하지 않음)

본인은 [국립대학육성사업] 교과목의 강의계획(일정 등)을 확인하고 위 교육을 신청하오며 성실히 출석할 것을 서약합니다.

20 년 월 일

성 명 : (인)

충남대학교평생교육원장 귀하