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신청유형
(√체크)
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□ 기관신청 □ 개인학습모임 신청
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신청자
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이름
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연락처
(핸드폰)
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신청프로그램
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프로그램명
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강사명
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※ 뒷면(2페이지) 프로그램 목록 확인 후 프로그램명, 강사명을 기재해주세요.
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원하는 일정
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※ 원하는 일정 2일, 2시간씩 기재 / 작성하신 일정을 강사님과 협의 과정에서 조정될 수 있습니다. <작성예시> 9.9.(화)~9.16.(화) 14시-16시
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원하는 장소
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※ 자택도 가능, 외부기관 장소사용을 원할 경우 해당기관에 사전 확인 후 신청
※ 구체적인 주소 기재 바람 <작성예시> 구암평생학습센터 304호(구암동)
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참여자명단
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연번
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이름
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연령대
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성별
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주소지
(**구 **동)
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장애인 여부
(장애인/비장애인)
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장애유형
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1
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2
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4
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10
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※ 프로그램 참여자 명단을 기재(대표 신청자도 포함)
/ 장애인 유관기관에서 담당자가 대표로 신청시에는 신청자 제외 가능
※ 최소인원 5명 이상 충족해야 하며, 참여인원 전체의 50% 이상 장애인, 유성구민으로 구성되어야 함
※ 원활한 수업진행을 위해 최대인원은 10명 이내로 구성해주시기 바람
※ 선정 후 장애인 등록여부, 주소지 등은 확인할 예정임
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